Inducción a la Inmunología: LTCD4, Inmunoensayo e Incompatibilidad de RH

Funciones de los LTCD4 (Perfil Linfocitos Th)

Los Linfocitos T CD4 como células vírgenes, es decir, maduras pero aun no activadas se van a encontrar en los órganos linfoides secundarios tales como nódulos linfáticos, bazo, en las mucosas, etc. Cuando a uno de estos sitios (OLS) llega una célula dendrítica activada que trae un péptido que está unido con molécula del MHC, esto va a inducir la activación del LT que esta mediada por coestimuladores como B7 y CD28, generándose una señalización intracelular en la que está implicada muchas moléculas.  Las moléculas de la señalización intracelular tienen la finalidad de activar tres factores de transcripción los cuales van a inducir la activación y la transcripción de ciertos genes, eso va a inducir en el LTCD4 que entre en la fase de activación.

Lo primero que se da en la activación es un evento proliferativo donde de una célula se van a originar miles de más células pero todas manteniendo la misma especificidad para reaccionar frente al mismo antígeno. Después viene una fase de diferenciación donde se generan las células de memoria y los LT efectores, pero en algunos casos (no siempre) las células efectoras sufren un proceso de especialización. ¿Cuál es la función efectora general de los LTCD4? Producir y secretar citoquinas para inducir un estimulo en otra célula. Los LTCD4 se pueden especializar o subdividir en varias subpoblaciones, siendo unas muy bien conocidas y otras menos conocidas. ¿Qué significa especializarse? No significa cambiarle la función, sino que va a cumplir una función mucho mas coordinada.

Perfil Th1

La especialización a la subpoblación Th1 significa que los LT efectores ya no van a secretar cualquier citoquina sino que van a empezar a producir un determinado tipo de citoquinas. ¿Que citoquinas son secretadas por los LTCD4 Th1? Las Citoquinas secretadas por los LTCD4 Th1 son: El Interferon g (IFN g), TNF a, TNF b y a veces se incluye a la IL-2, aunque la IL-2 es producida por todos ya que es muy importante para la proliferación, IL-2 induce proliferación. Estas subpoblaciones de LTCD4 son excluyentes ¿Qué significa excluyente? Significa que se diferencia en Th1 o Th2 o Th17 o T_reg o Th9, pero no va a haber una subpoblación mezclada (es decir no perfil Th1 y Th2 en un LT por ejemplo).

¿Qué factores determinan la diferenciación hacia cada subpoblación? Hay dos estímulos que determinan la diferenciación hacia cada subpoblación. Un primer factor determinante de la especialización son citoquinas y el otro factor es el origen del antígeno que está siendo presentado. ¿Quién induce esa especialización? La célula presentadora de antígeno. Entonces de acuerdo al origen del antígeno mas a las citoquinas que le secreta la Célula presentadora de Antigeno (APC), el LTCD4 se va a especializar en alguna subpoblación.

¿Cuál es el origen de los antígenos que generan una especialización en la subpoblación Th1? Antigenos de origen intracelular, principalmente virus y tumores (no únicamente porque en algunas bacterias como las micobacterias son importantes).

¿Cuáles son las citoquinas que inducen la especialización o la diferenciación? La IL-12 y también el Interferon g (IFN g). ¿De dónde salen estas citoquinas? Estas citoquinas salen de la respuesta inmune innata. Desde la respuesta inmune innata se induce la especialización. Estas citoquinas (IL-12 y IFN g) van a inducir efectos biológicos sobre células importantes para combatir el estimulo desencadenante, hay que recordar que las citoquinas siempre tienen ese objetivo de inducir un efecto biológico, para potenciar en algunos casos la respuesta inmune. ¿Qué células son importantes para combatir las infecciones virales? Para las infecciones virales son importantes las células NK, LTCD8 y LB. ¿Cuándo las células están infectadas a quien hay que destruir? Se tiene que destruir es a la célula, pero también hay virus por fuera de la célula. Por lo que se necesita es activar células que puedan destruir esas células infectadas y también se necesita células que puedan reconocer y destruir los microorganismos que están por fuera de la célula. ¿Qué células tienen la capacidad de inducir apoptosis? NK y LTCD8, y esto lo hace el Interferon g (IFNg) el cual potencia su acción citotóxica, es decir, por esta vía se induce la eliminación de las células infectadas o tumorales. Contra los virus que están por fuera de la célula son importantes.

Lo que busca los microorganismos intracelulares es infectar una célula y para esto hay anticuerpos que evitan esa infección, y a estos anticuerpos se les conoce como anticuerpos neutralizantes, un anticuerpo neutralizante se le va a unir al microorganismo para que este no pueda infectar a la célula. En el caso de las viremias, los anticuerpos neutralizantes son los IgG, y el Interferon g (IFN g) hace que los LB produzcan anticuerpos IgG. Otra célula que es importante para eliminar a los microorganismos que están por fuera de la célula son los fagocitos. El Interferon g (IFN g) y el TNF a potencia la acción fagocitica del macrófago, volviéndose un ciclo ya que la respuesta inmune innata activa y especializa a la respuesta inmune adaptativa para que desde la respuesta inmune adaptativa se potencien las acciones efectoras de la respuesta inmune innata (acción conjunta), pero esto también es una acción coordinada ya que no se activa todo sino la células y los mecanismos más adecuados. Por ejemplo no se ha mencionado ni los mastocitos, ni los eosinofilos, ni los basofilos porque no son importantes ni para eliminar células infectadas ni para eliminar virus y por esto no se activa, esto es lo que se conoce como especialización.

Perfil Th2

En la población Th2 se maneja el mismo principio: Una célula dendrítica presentando  péptidos a LTCD4, si en los péptidos provienen de parasitos como los helmintos que son gusanos o anélidos pero sobre todo helmintos va a inducir un perfil Th2, la citoquina que genera la diferenciación es la IL-4 y esta IL-4 es producida por las células de la respuesta inmune innata como pueden ser los mastocitos pero tambien las Células linfoides innatas tipo 2. Peptidos que provengan de parasitos extracelulas mas un ambiente de citoquinas de IL-4 hace que el LTCD4 se vaya al perfil Th2, y este linfocito Th2 ahora va a producir IL-4, IL-5, IL-10, IL-13. Estas citoquinas liberadas por el LT con perfil Th2, van a estar implicadas en la activación de mecanismo efectores en contra el parasito, por lo que hay que pensar donde está el parasito en donde generalemnte se encuentra en el intestino. Estos parasitos no infectan a la célula, están en la luz intestinal. Las células importantes para eliminar estos parasitos son los: eosinofilos, basofilos y mastocitos. Los eosinofilos son muy importantes porque producen y secretan proteína básica  y proteína cationica mayor que son proteínas que pueden dañar al parasito, estos eosinofilos son activados por la IL-5.

Como estamos en una infección intestinal hay unos mecanismos físicos que van a promover la eliminación del parasito como el peristaltismo que es promovido por la IL-4 y la IL-13, ósea que estas citoquinas pueden actuar sobre células musculares promoviendo la contracción del musculo liso para que se dé una expulsión. Hay otro mecanismo importante que es la producción de moco, normalmente el epitelio intestinal hay moco pero en respuesta al parasito se promueve la síntesis del moco que evita que se siga adheriendo al epitelio (hay que recordar que el moco es constantemente recambiable) y es por esto la importancia de saber cómo es la deposición en un cuadro diarreico (Si hay presencia de moco es por parasito y si hay presencia de sangre es por bacterias) y esto es lo que se hace sobre todo en el coproscopico  que es mirarle las condiciones a la deposición. Heces fecales es redundante (Materia fecal o heces).} La IL-4 y la IL-13 aumentan la síntesis de moco a nivel intestinal, lo que va a promover la expulsión del parasito. Pero frente a los gusanos hay un mecanismo de la respuesta inmune adaptativa bien importante, hay un marcador molécular que al médico le indica infección parasitaria y es la producción de Acs IgE, si una persona presenta mucha IgE implica infección parasitar o alergia, esta IgE es producida por los LB. La IgE es importante porque se puede pegar a los parásitos y promueve la degranulación de eosinofilos y de mastocitos, degranular es liberar las moléculas que tiene en el citoplasma, el mastocito cuando se degranula libera histamina, heparina que promueve la contracción del musculo liso y aumenta la producción de moco, cuando se degranula el eosinofilo se libera la proteína básica mayor y la proteína cationica mayor.

Perfil Th17

Este perfil Th17 es importante en respuesta inmune de mucosas pero a diferencia del Th2 es frente a un tipo de patógenos distintos. Los patógenos destruidos a partir del perfil Th17 son los hongos y las bacterias extracelulares, entonces se presenta este perfil cuando el estimulo proviene de hongos y bacterias extracelulares (Las intracelulares no porque estas son combatidas por el perfil Th1). Aquí hay un cambio de tamaño a diferencia del perfil Th2 porque el parasito puede medir metros y las bacterias en cambio miden micras. El mecanismo efector  importante cuando los microorganismos son pequeños y están extracelularmente, es la fagocitosis. Las citoquinas que promueven la diferenciación a este perfil son las TGFb mas IL-1 o IL-6 (una de las dos + TGFb). Cuando las citoquinas actúan de manera conjunta para inducir un mismo efecto biológico, se le llama una acción sinérgica. Las citoquinas mas el estimulo induce que el linfoctio TCD4 se especialice en secretar un tipo de citoquinas particulares como IL-17A, IL-17F, IL-21 y la IL-22, estas citoquinas deben actuar sobre células que induzcan la eliminación de este tipo de microorganismos.

Estos microorganismos (hongos y bacterias extracelulares) si están causando infección, y aquí aparece un mecanismo de fagocitosis importante mediado sobre todo por Neutrofilos. Las Interleucinas 17 (IL-17) son buenas activadoras de neutrofilos, es decir que les potencia la acción fagocitica, el neutrofilo activado secretara más citoquinas que son proinflamatorias y que van a ayudar a promover la eliminación.

Hay otro mecanismo importante asociados a los epitelios, las barreras epiteliales son supremamente importantes. Hay un mecanismo epitelial importante en contra de bacterias y hongos, y el mecanismo es la producción de un grupo de moléculas que se llaman Defensinas las cuales comúnmente se les conoce como los Antibioticos Naturales. Las defensinas se pegan a las bacterias y los hongos induciendoles su destrucción ó las defensinas ingresan a los hongos y a las bacterias y frenan su maquinaria de replicación, por esto se dice que las defensinas tienen acción bacterioestatica/fungioestatica (no lo mata pero no lo deja replicar) o acción bactericida/fungicida (mata bacterias/hongos). Las Defensinas son producidas por las células epiteliales, quien le dice a la célula epitelial que produzca defensinas es la     IL-22. IL-22 induce la síntesis de Defensinas.

Es por esto que a los LTCD4 de manera general se les llama Helper, Ayudadores, o Cooperadores, ya que estos LTCD4 a través de la liberación de citoquinas promueve o estimula distintos mecanismos de otros leucocitos y no solo leucocitos como las células epiteliales que no son leucocitos.

Las personas con SIDA se mueren por infecciones por virus, hongos, bacterias y parasitos ya que el VIH destruye a los LTCD4 por lo que se pierde la capacidad de reaccionar frente a todos los otros tipos de microorganismos.

Una vez controlado el estimulo la célula que haya adquirido un perfil queda como célula de memoria Th1 o Th2 o Th17, por esto ante la preexposición al mismo antígeno la respuesta es más rápida y especializada. En pocas palabras el linfocito que haya adquirido un perfil específico no se va a regresar y perder su especialización.

LT Reguladores

Hay otras poblaciones como las LT reguladoras, estas células T reguladoras su diferenciación es distinta, es en el timo, es decir que su diferenciación se da en el proceso de maduración. En el timo se originan o se forman estas células T reguladoras que no son importantes para combatir microorganismos, son importantes para evitar las enfermedades autoinmunes como también para inducir estados es homeostasis. Las células T reguladoras son inducidas por la citoquina que se llama TGFb. ¿En donde se forman las células T reguladoras? Se originan en el Timo ¿En qué momento? En la maduración. Una célula T reguladora no deja de ser LTCD4 por lo tanto su función es producir y secretar citoquinas. La célula T reguladora secreta las citoquinas: TGFb,     IL-10, IL-4. La importancia de las células T reguladoras es evitar el desarrollo de enfermedades autoinmunes, por lo tanto si se carece de células T reguladoras se generan enfermedades autoinmunes como también se va a evitar volver a un estado de homeostasis. Estas células T reguladoras se caracterizan por activar y expresar el factor de transcripción FOXP3 y por expresar la molécula que se llama CD25 y ya se debe saber que son LTCD4. Entonces la célula T reguladora es un LTCD4 que expresa factor de transcripción FOXP3 y produce la molécula CD25. FOXP3 promueve la sintesis de las citoquinas TGFb, IL-10, IL-4.  El CD25 es la cadena alfa del receptor de IL-2 las convierte en unas consumidoras de IL-2 para que células autoreeactivas no proliferen y de esta manera evitar autoinmunidad (En pocas palabras la CD25 es la cadena alfa del receptor de la IL-2, es decir, es el receptor de IL-2).

Hay otros perfiles menos descritos, uno de ellos es el Th9. Las citoquinas que las puede polarizar (diferneciar) es la IL-4, es decir, la IL-4 es la que induce la polarización hacia Th9. La Th9 es importante en la respuesta inmune a Melanoma (cáncer más común – de piel) y en tumores a nivel pulmonar. Lo que hacen los Th9 es secretar la IL-9, la IL-9 actua sobre las células epiteliales (en este caso epiteliales epidérmicas o epiteliales pulmonares) e induce a las células epiteliales a la secreción de una quimoquina que es la CCL20 (Las quimoquinas son para generar un gradiente químico de atracción). ¿Qué células son atraídas por la CCL20? Las células que expresen el receptor CCR6 ¿Quién tiene CCR6? Lo tienen los LTCD8, y los LTCD8 van a inducir apoptosis de células tumorales. Además la misma IL-9 induce la degranulación de mastocitos, y los mastocidos que degranulan inducen inflamación y la inflamación promueve la llegada de mas linfocitos dentro de los que tiene que llegar LTCD8.

¿Qué se necesita para que una citoquina pueda funcionar? Se necesita un receptor, cuando decimos que la IL-9 actúa sobre células epiteliales quiere decir la célula epitelial tiene receptor para IL-9.

Inumunoensayos

Tecnicas de laboratorio basados o usados por conceptos inmunológicos.

El principio básico de las técnicas de laboratorio esta dado en la reacción molecular entre un anticuerpo y un antígeno.

Los anticuerpos son moléculas producidas por los LB osea que por células plasmáticas. Una persona solamente produce anticuerpos para los antígenos que se haya expuesto, siendo este el principio importante, si una persona nunca se ha expuesto a un determinado antígeno no va a tener anticuerpos para ese antígeno. ¿Habra manera de tener anticuerpos específicos para un antígeno sin haberse expuesto? Si, por medio de la inmunización pasiva. En el caso de los niños que nacen de madres VIH + si se le hace la prueba muy probablemente le va a dar positivo si el niño está infectado.

Los anticuerpos son específicos, significa que solamente se unen a un epitope de un antígeno. El antígeno puede ser grande y dentro del antígeno hay varios epitopes. Cada anticuerpos es especifico para un epitope de un antígeno. Si se quiere detectar la presencia de anticuerpos se debe utilizar como reactivo un antígeno (reactivo es la sustancia del laboratorio que me permite identificar una molecula) si se desea identificar anticuerpos el reactivo va a ser un antígeno, pero si se desea identificar antigenos el reactivo va a ser un anticuerpo.

Muchos de los inmunoensayos son rápidos, algunos son económicos, son de fácil estandarización (es decir que distintos laboratorios pueden adquirir la tecnología y determinar una buena realización), alta reproducibilidad (fácilmente repetidos).

En el caso de los Anticuerpos utilizados en los inmunoensayos aparecen nuevos términos que son Anticuerpos o sueros monoclonales y anticuerpos o sueros policlonales.

¿Qué será un anticuerpo o un suero monoclonal? Es un suero que contiene anticuerpos que proviene de un solo o de un mismo clon de linfocitos B, mientras que un suero policlonal o anticuerpos policlonales son anticuerpos que provienen de distintos clones de LB. La diferencia es la especificidad, nos monoclonales tienen anticuerpos con especificidad para el mismo epitope mientras que el policlonal tiene anticuerpos con diferentes especificidades.

Muchos de los sueros que se utilizan en el laboratorio provienen de los murinos como es el raton o se puede producir en caballos, ovejas, cabras y algunos en humanos. Por ejemplo la mioglobina tiene distintos epitopes, suero monoclonal es anticuerpos específicos para el mismo epitope mientras que el suero policlonal tiene anticuerpos para reconocer y unirse a diferentes epitopes.

Las pruebas de laboratorio, los inmunoensayos, tienen una gran utilidad diagnostica, se puede utilizar para el diagnostico de diferentes infecciones (virales, bacteriana, parasitarias, fungicas), todos los tipos de microorganismos pueden ser diagnosticados o también son utilizados para el diagnostico de enfermedades autoinmunes como anemia, lupus, artritis.

¿Qué tipos de muestras se pueden utilizar en el laboratorio? Todo tipo de muestra, todo tipo de fluidos. Se puede utilizar suero, hay que recordar que le suero es la parte liquida de la sangre y se utiliza cuando se desea determinar sobre todo anticuerpos ya que el suero es donde están los anticuerpos en circulación o también antígenos que estén solubles. Se pueden utilizar células obtenidas de sangre completa, se puede utilizar distintos fluidos corporales donde se puedan encontrar los antígenos y los anticuerpos como la saliva, LCR, liquido sinovial o se puede utilizar también tejidos provenientes de biopsias o autopsias (uno proviene de un individuo vivo y el otro de un individuo muerto). La determinación de la muestra depende de lo que se quiera diagnosticar, de lo que se conoce del microorganismo (como por ejemplo donde se aloja).

Hay un tipo de ensayos que utilizan antígenos o anticuerpos no marcados y otros que utilizan antígenos o anticuerpos marcados. Las pruebas que utilizan antígenos o anticuerpos marcados son pruebas en las que se mira la luminosidad, cambios en la coloración, mientras que las pruebas con antígenos o anticuerpos no marcados son pruebas que se realizan mas por reacciones de aglutinación ¿Qué es aglutinar? Es una reacción física donde un anticuerpo se une con un antígeno y forma “grumos”, lo que marca la positividad de la prueba es la evidencia de esos grumos, pero no se le dice grumos sino que se le dice la evidencia de aglutinación. Cuando se aglutina en medio liquido o solido, se empieza a hablar de floculación o precipitación. Pero en si la definición es la interacción física antígeno anticuerpo con aglutinación.

Las pruebas de aglutinación se van a dar entre un anticuerpo y un antígeno no soluble, el antígeno no soluble será entonces un antígeno que está unido a la célula de la cual proviene y las células que expresan o que tienen los antígenos pueden ser células propias como en el caso de los eritrocitos (la hemoclasificación es un reacción de aglutinación), o pueden estar unidos a los microorganismos. Esta es una reacción en la que se puede evidenciar la formación de complejos inmunes (unión de un antígeno y anticuerpo). Se describen dos tipos de aglutinaciones que son: Directas o Indirectas. La diferencia entre una aglutinación directa y una indirecta es la particula aglutinante, si quien va a inducir la aglutinación es un eritrocito es una aglutinación directa y se le conoce como Hemoaglutinación, si la aglutinación la induce perlas ya se habla de una aglutinación Indirecta.

En la hemaglutinación o Hemoclasificación se quiere identificar los grupos sanguíneos y tambien se utiliza en la prueba de coombs.

Los grupos sanguíneos son: A, B, AB, O.

¿Qué son el A o el B? Son antígenos de tipo carbohidratos. El antígeno A es un carbohidrato, el antígeno B es otro carbohidrato, el antígeno O seria un carbohidrato más pequeño que se considera como ausente.

Todos tienen una estructura base pero de acuerdo a azucares terminales tiene antigeno A o B. Estos antígenos se consideran antígenos propios, ósea que son autoantigenos ¿Es bueno o malo producir anticuerpos contra los autoantigenos? Si se produce anticuerpo es porque el antígeno activo a la  célula, entonces es malo.

Si una persona es del grupo A es porque sus eritrocitos tienen el antígeno A por lo tanto no tiene anticuerpos contra el antígeno A.

Anticuerpos anti, anti es la especificidad del anticuerpo ¿Qué será un anticuerpo Anti A? será una anticuerpo que se une al antígeno A. Siempre que se hable de anticuerpos anti es porque se está dando la especificidad del anticuerpo.

Si una persona es del grupo sanguíneo A, no tiene anticuerpos anti A pero si tiene anticuerpos anti B. Si una persona es grupo de sangre B produce anticuerpos anti A.

En el caso del grupo sanguíneo una persona produce anticuerpos contra los antígenos que no tiene.

Si el grupo sanguíneo es O se tiene anticuerpos anti A y anti B. Si el grupo sanguíneo es AB no hay anticuerpos ni anti A ni anti B.

Una persona siempre va a producir anticuerpos contra los antígenos que no tiene. Ahí se está contradiciendo con lo anterior que es que se produce anticuerpos contra los antígenos que se exponen. La respuesta es que hay otras células que si tienen esos antígenos y son las bacterias intestinales, estos mismos antígenos se pueden encontrar en bacterias del intestino y por eso se promueve la tolerancia a los antígenos propios y la reacción a los antígenos extraños. Esto explica el porqué no tener el antígeno si se produce anticuerpos.

El  + o el – es otro antígeno. El eritrocito tiene sobre su membrana muchas moléculas, entre estas los carbohidratos A o B que determinan el grupo sanguíneo pero hay otro antígeno que se llama el antígeno Rh, este antígeno Rh es una proteína quienes la tienen son + y quienes no tiene la proteína Rh son -. El eritrocito tiene más antígenos pero los mencionados anteriormente son los antígenos inmunodominantes, esto quiere decir que son los que inducen más reacciones inmunes. El antígeno Rh fue inicialmente descubierto en los monos de la especie Rhesus Macacus de donde deriva su nombre.

¿Cuál es el principio de la hemoclasificación?

·         Si mi grupo sanguíneo es A es porque mis eritrocitos tienen el carbohidrato A y yo produzco anticuerpos contra el antígeno B.

·         Si mi grupo sanguíneo es B, mis eritrocitos tienen el antígeno B y tolero B, reacciono contra A y por esto anticuerpos contra B.

·         Si mi grupo sanguíneo es B se tiene el antígeno A y el antígeno B por lo que no se produce anticuerpos

·         Si mi grupo sanguíneo es O es porque no tengo ni antígeno A ni antígeno B, por lo tanto se va a reaccionar a los dos antígenos y se produce anticuerpos contra estos.

Aquí aparece el concepto de transfusiones, a quien le puedo donar sangre y a quién no.

·         Si una persona es de tipo de sangre A se le puede dar sangre con grupo sanguíneo A y O, no de B ni de AB porque la persona tiene anticuerpos contra el antígeno B.

·         Si una persona es de tipo de sangre B se le puede transfundir sangre con grupo sanguíneo B y O, no de A ni AB porque la persona tiene anticuerpos contra el antígeno A.

·         Si una persona es de tipo AB se le puede transfundir sangre con grupo sanguíneo A, B, O y AB. Receptor Universal.

·         Si una persona es de tipo O se le puede transfundir sangre con grupo sanguíneo O. No se le puede poner sangre ni A, ni B, ni AB porque la persona presenta anticuerpos contra antígenos  A, B y AB.

La sangre O no presenta antígeno al que se pueda unir los anticuerpos anti A y anti B, por lo que es el donante universal.

La sangre AB es la que puede recibir sangre de todos los tipos, por lo que se le conoce como receptor universal.

Si a una persona de tipo de sangre A se le pone sangre de tipo B, el anticuerpo anti B se va a unir contra el antígeno B de la sangre transfundida y esto va a inducir hemolisis, por lo tanto anemia.

Pero fuera del grupo sanguíneo también hay que tener encuentra el antígeno Rh. ¿Si una persona tiene el antígeno Rh produce anticuerpos contra Rh? No va a presentar anticuerpos. Si una persona es Rh negativa si va a presentar anticuerpos contra Rh pero si se expone a ese antígeno ya que este Rh si es un antígeno exclusivo solo de nosotros (humanos), no se presenta en las bacterias. Por lo tanto una persona Rh- no tiene anticuerpos contra Rh a menos de que se exponga a ese antígeno y este es el principio de la eritroblastosis fetal.

Si se está en la clínica y no hay banco de sangre o no hay unidades de sangre y necesita transfundirle por ejemplo a una persona de sangre B y en el banco de sangre solo posee AB o el paciente esta inconsciente y se desconoce su grupo sanguíneo. La solución es colocarle la sangre que se posea y se inmunosuprima al paciente.

Si el paciente es A- y es transfundido con sangre A+, en la primera transfusión con el antígeno Rh no va haber hemolisis, el riesgo es que el paciente va a quedar sensibilizado. Sensibilizado significa que va a producir anticuerpos anti Rh, si en la segunda transfusión se le coloca sangre positiva (+) ahí sí se puede inducir la hemolisis.

El eritrocito dura entre 80 y 120 días, ósea que alrededor de 3 meses va a desaparecer y se va a producir el propio tipo.

En el laboratorio se tiene placas con posos, se le agrega gotas de sangre en cada poso y se le agrego en cada poso un anticuerpo especifico, en el poso A se le agrega anticuerpo contra antígeno A, en el poso B se le agrega anticuerpo contra antígeno B y en poso D (Rh) se le agrega anticuerpo contra antígeno D (Rh). En donde haya aglutinación es donde se va a encontrar el antígeno.

Técnica de Coombs

Otro uso que se le da a la aglutinación es en la Técnica de Coombs, coombs viene del nombre del investigador.

El suero de Coombs es un suero que tiene anticuerpos anti-anticuerpos, por lo que estos anticuerpos detectan anticuerpos (ya que los anticuerpos son proteínas y los anticuerpos detectan proteínas). Es decir que el suero de Coombs tiene anticuerpos específicos para reconocer anticuerpos.

El test para la prueba de Coombs tiene varias utilidades, una de las que más se reconocen es en el diagnostico de la eritroblastosis fetal. La Eritroblastosis Fetal es una condición clínica que afecta o que puede afectar únicamente a mujeres que sean Rh - , el problema de las mujeres Rh – es que tengan hijos con hombres Rh+. Si una madre Rh- se embaraza y su hijo es Rh+, el problema va a ser cuando el sistema inmune de la madre reconozca esta proteína (Rh). ¿En qué momento se entra en contacto circulación fetal con circulación materna? Al momento del parto se entra en contacto la circulación fetal con la materna.

Una mujer Rh- que se embarace de un feto Rh+ en el primer embarazo no hay ningún problema, el riesgo es en los siguientes embarazos porque en el primer embarazo va a ser sensibilizada en el momento del parto.

¿Qué pasa en la eritroblastosis fetal que también es conocida como la enfermedad de la incompatibilidad del Rh? El problema es que los anticuerpos de la mamá atraviesen la placenta. ¿Qué anticuerpos pueden atravesar placenta? Los anticuerpos IgG. El problema es que los anticuerpos de la madre anti Rh atraviesen la placenta. ¿A quién se va a unir esos anticuerpos? A los eritrocitos que tengan el antígeno Rh, y quien tiene los eritrocitos con el antígeno Rh es el niño, lo que va inducir una hemolisis en el niño.

Hay dos tipos de test de Coombs: un Directo y un Indirecto.

El test de Coombs Directo es útil para detectar anticuerpos sensibilizados. La prueba de Coombs Directo es una prueba que se le hace a la sangre del niño, no se le hace a la sangre materna porque la madre no tiene el antígeno. Esta prueba se le hace al niño para saber si a sus eritrocitos se le han unido anticuerpos. El procedimiento consiste en tomarle sangre al niño y a esa sangre se le agrega el suero de Coombs el cual contiene anticuerpos específicos para anticuerpos, si en esos eritrocitos hay anticuerpos unidos esos anticuerpos van a inducir la reacción de aglutinación. Si hay aglutinación se dice que la prueba es positiva por lo que los eritrocitos si tienen anticuerpos unidos.

La prueba de Coombs no es solamente útil para la eritroblastosis fetal, tiene otros usos ya que se puede usar también para el diagnostico de anemias hemolíticas autoinmunes (se evalúa en ese paciente si presenta anticuerpos unidos a sus propios eritrocitos, pero estos anticuerpos no van a estar unidos al antígeno Rh sino a otro tipo de antígeno). También es útil esta prueba para el diagnostico de anemias hemolíticas inducidas por fármacos sobre todo algunos antibióticos suelen unirse a la membrana de los eritrocitos y la persona produce anticuerpos contra el antibiótico. Reacciones hemolíticas Post-transfusionales tardías también se diagnostican con prueba de Coombs.

La prueba de Coombs Directa va a ser utilizada para:

• ·         Anemias Hemolíticas Autoinmunes.
• ·         Anemias Hemolíticas Inducidas por Fármacos.
• ·         Reacciones Hemolíticas Transfusionales tardías.
• ·         Enfermedad Hemolítica de Recién Nacido.

La otra prueba de Coombs, es el Coombs Indirecto el cual se usa para determinar la presencia de anticuerpos, anticuerpos que se unen a algunos antígenos de los eritrocitos. La prueba de Coombs indirecta es útil para determinar si una madre o una mujer Rh- esta sensibilizada.

El protocolo es muy similar a la Directa y consiste en tomarle sangre a la madre o del paciente en sospecha, esa sangre se centrifuga y se toman los anticuerpos, y estos anticuerpos de la madre o del paciente se ponen a reaccionar con eritrocitos que se saben que son Rh+ (esta sangre con lo eritrocitos viene del laboratorio). Si en el suero del paciente hay anticuerpos Anti Rh se van a unir a los eritrocitos y después de esto se le agrega el reactivo de Coombs para ver si hay aglutinación. El Coombs indirecto es útil para determinar la presencia de anticuerpos anti Rh.

Esta prueba de Coombs Indirecta se utiliza cuando una madre Rh- da luz (se espera al menos uno o dos meses después para hacerse la prueba porque la respuesta inmune adaptativa demora hasta 15 días en activarse, los anticuerpos que inicialmente se producen son anticuerpos IgM por lo que se necesita el cambio de isotipo a IgG lo cual demora alrededor de 25 días).

La prueba de Coombs Indirecta se utiliza para:

·         Detección de Anticuerpos en el suero de mujeres Rh-.

·         Detección de Anticuerpos en el suero de pacientes politransfundidos (son pacientes que se van a exponer a un gran grupo de antígenos y que va a generar una reacción contra estos)

En el manejo de mujer gestante lo primero que se debe hacer es hemoclasificarla (no pedir grupo sanguíneo ni confiarse en cedula). Si se está frente a una mujer Rh – y se embaraza de un hombre Rh+ se le administra el medicamento RHOGAM el cual es un medicamento que tiene anticuerpos específicos contra el Rh pero de la clase IgM osea que no atraviesan placenta. A una mujer Rh- a la semana 20 de gestación se le administra una dosis de RHOGAM, estos anticuerpos van a quedar en la circulación materna no pasan a la circulación fetal, estos es para que si en el caso un eritrocito del niño pasa a la circulación materna antes del parto como por ejemplo por un trauma. Este medicamento se aplica antes del parto y después del parto para evitar que la madre sea sensibilizada (Semana 20, 37 y después del parto).  Niño puede nacer con ictericia si la madre presento anticuerpos frente a Rh del niño.