Infección del tracto urinario

Infecciones de vías urinarias (IVU) o Infecciones del trato urinario (ITU)

El principal grupo de bacterias causantes de infecciones urinarias pertenecen a una misma familia, a la familia de las enterobacterias, que habitan normalmente el intestino y hay alrededor de 20 géneros de bacterias perteneciente a esta familia.

Enterobacterias son del 50 al 100% causantes de septicemia, 60 a 70% causantes de gastroenteritis bacteriana aguda y 70% de infecciones del tracto urinario. Carcteristicas de Enterobacterias 

·         Son bacilos o cocobacilos Gram –

·         Habitantes del tracto intestinal del hombre y de los animales mamíferos 

·         Normalmente se excretan en la materia fecal

·         Se encuentran en el agua, suelo, plantas, animales y en el hombre: el colon, transitoriamente en vías genitales femeninas y en la piel.

·         No esporuladas.

·         Algunas tiene flagelos

·         Aerobias y Anaerobias facultativas dependiendo el género de enterobacterias

·         Alrededor de una o dos tienen capsula

·         Todas tienen fimbrias de adherencia al intestino.

Tanto Gram + como Gram – ocasionan infecciones urinarias.

Bacilos Gram –

·         E. Coli

·         Proteus Mirabils

·         Klebisela

·         Enterobacter

·         Serratia

·         Psedomona ( no enterbacteria )

Cocos Gram +

·         Enterococo (en recién nacidos)

·         Estreptococo grupo B (agalactiae) – A nivel vaginal.

·         Estafilococo aureus, saprofitico y epidermidis.

Factores de Riesgo

Infección urinaria adquirida en comunidad

Sexo Femenino (Constitución anatómica por la distancia tan corta entre la región perianal y uretra femenina)

Inicio de Relaciones Sexuales

Niñas de 4 – 5 años niñas empiezan a ir solas al baño.

Bebes que mantienen con el pañal sucio (tanto niño como niña)

Embarazo

·         A medida que va creciendo por gravedad y por peso oprime la vejiga, acorta distancia de la uretra distal y las bacterias de la uretra distal ascienden a la vejiga.

·         Los riñones aumentan de tamaño por el aumento de flujo sanguíneo que deben filtrar y por lo tanto aumenta lo longitud renal.

·         El aumento de la hormona progesterona produce relajación de la musculatura de la vejiga y de los uréteres, lo que lentifica el flujo de la orina.

·         El pH de la orina cambia y se hace más alcalino.

Retener Orina – Cuando se orina se arrastra las bacterias que están en la uretra distal y si se retiene, esas bacterias se empiezan a acumular y ascienden.

Uso de Diafragma como método anticonceptivo – Cuando se introduce el diafragma con los dedos y accidentalmente se podían arrastrar bacterias de la región perianal a la uretra.

Diabetes no controlada

·         La vejiga urinaria en las personas diabéticas no controladas no se vacia completamente y esto ocurre porque los nervios alrededor de la vejiga han sido afectados en la diabetes – Retienen Orina.

·         Adicionalmente excretan glucosa en la orina que funciona de alimento para las bacterias de la microbiota normal.

Infección urinaria a nivel hospitalario

La implementación de sondas o catéteres vesicales.

Infección urinaria en hombres se da por una anormalidad anatómica en las vías urinarias o una enfermedad de base (Calculos renales, hipertrofia prostática, constricciones uretrales)

Clasificación

·         Infección urinaria de vías bajas – uretritis, cistitis, prostatitis, orquitis (testículos).

·         Infecciones urinarias de vías altas – Pielonefritis, abscesos perinefriticos

Patogenia

Bacterias de la zona perianal, en esa zona utilizan sus fimbrias tipo I. Las bacterias van ascendiendo hasta encontrar la uretra, una vez en la vejiga utilizan las fimbrias P y su receptor químico es galactosa-galactosamina. Las bacterias una vez en la vejiga empiezan a proliferar por fisión binaria, la primera célula que sale del torrente sanguíneo y llega a la uretra son los polimorfonucleares (PMN) neutrofilos, que van a llegar a fagocitar las bacterias pero no logra por el gran numero de bacterias. Como el número de bacterias es tan alto van a seguir ascendiendo por los uréteres.

Virulencia

·         Fimbrias tipo I

·         Fimbrias P

·         Movilidad algunas enterobacterias – flagelo (mas fácil ascenderán)

·         Proteus y Pseudomona tienen la propiedad de producir ureasas que hacen que la orina se alcalinice y así se multipliquen mas.

·         Plásmidos de resistencia a antibióticos

·         Endotoxina en la membrana externa de la pared celular que ocasionan fiebre y disminuyen la peristalsis uretral (inducen la retención de la orina)

Géneros de Enterobacterias más virulentas

·         Escherichia coli

·         Klebsiella penumoniae (KPC)

·         Enterobacter

·         Citrobacter

·         Serratia

·         Proteus (ureasa, cálculos urinarios)

·         Morganella

·         Providencia

ITU Bacterias Gram +

·         Stafilococo saprophyticus – Principal bacteria causante de ITU en mujeres en edad fértil.

·         Enterococos.

·         Streptococo del grupo B

·         S. aureus

·         S. epidermidis

La bacteria mas frecuente de adquirir en comunidad es E.coli.

Candida también produce

Acinetobacter es oportunista

Via ascendente: es la mas frecuente y representa el mecanismo mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relación con introito bacteriana al urotelio, explican la mas frecuente aparición de la enfermedad en las mujeres que en los hombres. (la mas frecuente)

·         Colonización de la región periuretral y perineal

·         Relaciones sexuales

·         Cateterización vesical

Via Hematogena: A partir de un foco infeccioso previo en areas distantes. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez de causa, de la infección urinaria.

Clasificación – ubicación o también si es complicada o no.

ITU no complicada	ITU complicada
Mujeres jóvenes sexualmente activas.            Rara vez se asocian a anormalidades funcionales o anatomicas.            90% E. coli.            Stafilococo saprophyticus 5% enterococos (monomicrobiana)           Parcial de orina          No urocultivo            Terapia antibiótica unidosis	En Hombres            En un paciente que esta comprometido y/o tiene un tracto urinario con una estructura o función anormal que aumentaría la posibilidad a adquirir una infección y/o reducir la eficacia de la terapia.            Polimicrobiana            Pseudomona, Enterococos, Enterobacter, Serratia, Cándida, etc.            Urocultivo          Resistencia a antibmicrobianos

Infección urinaria complicada cuando hay una anormalidad de base en las vías urinarias y se presenta en hombres, de etiología polimicrobiana.

En la infección urinaria complicada no se puede mandar de manera empírica, necesita de un antibiograma.

·         Cistitis no complicada aguda en mujeres jóvenes

·         Cistitis recurrente en mujeres jóvenes

·         Pielonefritis no complicada aguda en mujeres jóvenes

·         Pielonefritis complicada

·         IVU complicada

Ø  IVU relacionada con los catéters de vía urinaria

Ø  IVU en hombres (por defecto anatomico)

·         Bacteriuria asintomática en embarazadas –

Bacteriuria: Cuando las bacterias han logrado alcanzar la vejiga y la orina, en condiciones anormales.

·         Una vez que las bacterias empiezan a crecer de manera actvia en la vejiga, estimulan la respuesta inflamateria

·         Aumentan los Polimorfonucleares (PMN)

·         Con el tiempo las bacterias emigran hacia urteres y riñon

·         Una vez que las bacterias entran en el parénquima renal, son capaces de entrar en el flujo sanguíneo y generar shock séptico.

Cistitis

·         La mujer refiere un dolo bajito (dolor suprapubico)

·         Aumento de la frecuencia de la micción y urgencia urinaria – Poliaquiuria.

·         Ardor al orinar - Disuria

·         Como el flujo de la orina esta lentificado, orina solo unas gotas.

·         En ocasiones fiebre

·         Antecedentes – Relaciones sexuales

·         En el hombre los factores de riesgo con defectos anatomicos de base, también sexo anal e infección por VIH.

Pielonefritis

·         Dolor en la región costo – lumbar (se revisa con un pequeños golpe)

·         Fiebre alta

·         Malestar general

·         Dolor y ardor al orinar (disuria)

·         Aspecto de la orina turbio o anormal.

·         Sangre en la orina: hematuria microscópica (50%) – Ya hay daño en parénquima renal.

·         Fuerte olor de la orina.

·         Necesidad de orinar a menudo.  (Poliaquiuria)

El aspecto de la orina de la mujer es ligeramente turbio porque cuando orinan arrastran bacterias vaginales (lactobacilos). En infección urinaria esta totalmente turbia.

En glomerulonefritis si hay hematuria macroscópica por las proteínas del complemento.

Diagnostico

Muestra Biologica – Orina, primera de la mañana porque las bacterias se concentran en la noche. Después del lavado de los genitales. Se recoge en un frasco esteril. Micción espontánea, y se debe tener la segunda porción de la micción.

En los bebes se utiliza una bolsa colectora esteril o por punción suprapúbica.

Primer examen de laboratorio que se debe realizar ante una sospecha de infección urinaria es un parcial de orina o uroanalisis  que arroja un “diagnostico presuntivo”, es decir no dice que bacteria es

Se utiliza una tira de filtro que muestra las alteraciones que son:

·         pH de la orina alcalino por bacterias como proteous o pseudomona

·         Nitritos positivos. (Las enterobacterias producen la enzima nitrato reductasa que transforma los nitratos en nitritos)

·         Citoquimico – Observa leucocitos polimorfonucleares neutrofilos > 10 por campo.

·         Bacterias +, ++, +++. (+++ bacteriuria sino es microbiota normal)

Con estos resultados se empieza tratamiento empirico con antibiótico de amplio espectro como amoxicilina, ampicilina, las quinolonas como la ciprofloxacina (alcanza niveles altos en vías urinarias). Piperacilina + ac. Clavulanicos.

El segundo examen es urocultivo que se hace en paciente hospitalizado, pacientes con afectación de vías urinarias

Se cultiva en agar sangre y agar EMB (donde crece enterobacterias) – Se debe contar el numero de colonias y es indicativo de infecciones urinarias cuando el numero de colonias es igual o mayor a 100.000 UFC/ml (unidades formadoras de colonias por mililitro de orina). El urocultivo sirva para la identificación de género y especie por pruebas bioquímicas.

Profilaxis

·         Buena Higiene

·         Tomar bastante agua

A toda embarazada en el primer, segundo y tercer trimestre de embarazo se le hace un parcial de orina, y si sale positivo se le hace un urocultivo

Las bacterias que tienen genes KPC son resistentes a todos los betalactimos y antibióticos no betalactamicos como las quinolonas. Klebsiella se trasmite interhospitalaria por fómites como la ropa de capa, también por catéteres vesicales, o heridas expuestas.